1. Zum Projekt

    Hintergrund

    In vielen Ländern können Menschen mit psychischen Störungen in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung gegen ihren Willen in ein Krankenhaus eingewiesen und dort behandelt werden. Die zugrundeliegenden rechtlichen Regelungen werden häufig nicht weiter hinterfragt.

    Das Bochumer SALUS-Projekt untersucht vor diesem Hintergrund ethische Aspekte der Anwendung von Zwang in der Psychiatrie im Spannungsfeld von Selbstbestimmung, gesundheitlichem Wohl und Sicherheit. Das Akronym SALUS erinnert dabei an die römische Gottheit Salus, die mit Wohlergehen und Sicherheit in Verbindung gebracht wurde.

    Ziele

    Das Bochumer SALUS-Projekt untersucht, ob und wann Zwang in der Psychiatrie moralisch gerechtfertigt ist und wie die Werte „gesundheitliches Wohl“ und „Sicherheit“ im Vorausplanungsprozess besser berücksichtigt werden können. Im Laufe des Projektes werden

    1. die erfolgten gesetzlichen Veränderungen, die das Selbstbestimmungsrecht gestärkt haben, und deren Implikationen für das gesundheitliche Wohl von Betroffenen und die Sicherheit Dritter analysiert,
    2. die Einstellungen von Professionellen, Betroffenen und der Bevölkerung zu Zwang in der Psychiatrie untersucht,
    3. die Bedingungen, unter denen Zwangseinweisungen, -maßnahmen und -behandlungen moralisch gerechtfertigt sind, bestimmt,
    4. Patientenverfügungen durch Einbezug der Werte „gesundheitliches Wohl“ und „Sicherheit“ in den Vorausplanungsprozess verbessert und
    5. Chancen und Risiken von Odysseus-Verfügungen und ihrer Implementierung in Deutschland beurteilt.

    Methodischer Ansatz

    Das SALUS-Projekt bedient sich eines methodischen „bottom-up“-Ansatzes, in dem konzeptionelle und normative Analysen eng mit qualitativen und quantitativen empirischen Untersuchungen verknüpft sind und durch diese informiert werden. Es erfolgt die Anwendung der Methode des Überlegungsgleichgewichts, bei der in einem bidirektionalen deliberativen Prozess, ausgehend von moralischen Urteilen über individuelle Fälle hin zu übergeordneten moralischen Prinzipien, ethisch über klinische relevante Entscheidungssituationen nachgedacht wird.

    Grundlegende normative Prinzipien werden dabei sowohl aus rechtlichen Dokumenten als auch aus empirisch-ethischer Forschung, beispielsweise zu Einstellungen von verschiedenen Stakeholdern, abgeleitet. In der empirischen Ethik werden die moralischen Überzeugungen verschiedener Stakeholder über ethische Themen mit den Methoden der empirischen Sozialforschung ermittelt. Hierzu werden sowohl qualitative als auch quantitative empirische Methoden eingesetzt.  

  1. Projektbereich I — Selbstbestimmung, gesundheitliches Wohl, Sicherheit und Zwang in der Psychiatrie

    In Situationen, in denen Menschen mit psychischen Erkrankungen eine erhebliche Gefahr für sich oder andere darstellen, können sie in Deutschland und vielen anderen Ländern unter bestimmten rechtlichen Voraussetzungen gegen ihren natürlichen Willen in einem Krankenhaus untergebracht und behandelt werden. Bei der Entscheidung zur Anwendung von Zwangsmaßnahmen werden verschiedene Werte gegeneinander abgewogen: das Recht auf Selbstbestimmung der Patient*innen, deren gesundheitliches Wohl sowie die Sicherheit der Patient*innen und Dritter. In unserem Projekt arbeiten wir mit einer weiten Definition von Zwang, die auch sogenannten informellen Zwang bzw. psychologischen Druck einschließt. Dabei wird durch verschiedene kommunikative Mittel wie Überzeugung, Ausnutzung zwischenmenschlicher Beziehungen, Anreize oder Drohungen versucht, die Zustimmung der Betroffenen zu erhalten.

    Dabei ergeben sich wichtige konzeptionelle und ethische sowie empirische Fragen, die in diesem Projektbereich in verschiedenen Arbeitspaketen genauer untersucht werden:

    - Gemäß dem methodischen Ansatz des SALUS-Projektes starten wir „bottom up“ mit der Untersuchung der Einstellungen der verschiedenen Stakeholder zum Thema Zwang. Durch sowohl qualitative als auch quantitative Verfahren werden die Einstellungen von Betroffenen, Angehörigen von Betroffenen, psychiatrischen Professionellen sowie der Allgemeinbevölkerung ermittelt.

    - Trotz der zentralen Rolle des Wohlergehens in der Rechtfertigung von Zwangsmaß-nahmen haben psychiatrische Professionelle und Betroffene oft unterschiedliche Perspektiven darauf, was unter dem Begriff „Wohl“ zu verstehen ist. In einem Teilprojekt entwickeln wir eine Konzeption des Wohls, die sowohl subjektive als auch objektive Aspekte berücksichtigt.

    - Um psychiatrische Professionelle bei der Abwägung zwischen Selbstbestimmung und Sicherheit zu unterstützen, wurden Verfahren zur Risikoeinschätzung entwickelt. Wir untersuchen u. a. die Rechtfertigungskraft solcher sicherheitsbezogenen Erwägungen.

    - Das Konzept und die Normen von Zwang sollen weitergehend analysiert werden. Denn obwohl sich grundlegende philosophische Ansätze bei der Analyse als fruchtbar erwiesen haben, werden psychiatriespezifische Anforderungen in diesen Ansätzen oftmals nicht adäquat berücksichtigt.

  1. Projektbereich II — Ethische Herausforderungen in der forensischen Psychiatrie

    Die forensische Psychiatrie ist ein Teilbereich der Psychiatrie, der sich mit der Behandlung von psychisch erkrankten Straftäter*innen befasst, die zum Zeitpunkt der Straftat aufgrund ihrer Erkrankung nicht oder nur eingeschränkt schuldfähig waren.

    Da die forensische Psychiatrie nicht nur für die psychiatrische Behandlung ihrer Patient*innen zuständig ist, sondern auch die Sicherheit der Gesellschaft gewährleisten muss, wird hier besonders deutlich, wie schwierig die richtige Balance zwischen der Wahrung der Selbstbestimmung sowie des gesundheitlichen Wohls der untergebrachten Person auf der einen Seite und dem Sicherheitsbedürfnis der Gesellschaft auf der anderen Seite zu finden ist.

    In Nordrhein-Westfalen und anderen Bundesländern kann unter bestimmten rechtlichen Voraussetzungen eine Zwangsbehandlung von in Maßregelvollzugskliniken untergebrachten Personen genehmigt werden. Wir möchten herausfinden, inwieweit Aspekte der Patientenselbstbestimmung, des gesundheitlichen Wohls und der Sicherheit eine Rolle bei der Entscheidung von psychiatrischen Professionellen spielen und wie die verschiedenen Werte in der ethischen Entscheidungsfindung gegeneinander abgewogen werden.

  1. Projektbereich III — Ethische Herausforderungen und Verbesserungsmöglichkeiten im Vorausplanungsprozess

    In psychiatrischen Patientenverfügungen können Betroffene Behandlungspräferenzen für zukünftige Krisensituationen benennen, in denen ihre Selbstbestimmungsfähigkeit eingeschränkt ist. Primäres Ziel solcher Verfügungen ist die Wahrung und Stärkung der Patientenautonomie, erste Praxiserfahrungen und wissenschaftliche Untersuchungen konnten zudem die Verbesserung der subjektiven Behandlungsqualität sowie der therapeutischen Beziehung als Vorteile identifizieren. Darüber hinaus können psychiatrische Patientenverfügungen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen und -behandlungen sowie Unterbringungen beitragen. Seit der Einführung des Patientenverfügungsgesetzes (1901a BGB) im Jahr 2009 sind sie in Deutschland rechtlich bindend. Psychiatrische Patientenverfügungen tragen durch die Förderung von Selbstbestimmung und Gleichbehandlung auch zum Erreichen der in der UN-Behindertenrechtskonvention genannten Ziele bei. Inhaltlich umfassen sie typischerweise Medikamentenpräfenzen, bevorzugte Behandlungsmethoden und -orte, relevante Komorbiditäten, die Angabe von Kontaktpersonen sowie die Regelung von privaten Angelegenheiten wie Finanzen, Familie und Haustieren.

    In einer Interviewstudie (Kim et al. 2007) äußerte sich ein Patient folgendermaßen zu psychiatrischen Patientenverfügungen:

    „Es ist wahrscheinlich die größte Verbesserung, die es seit Langem in der psychiatrischen Versorgung gegeben hat, weil es einem Rechte gibt während man gesund ist und weiß, was gut für einen ist – und man selbst ist der Einzige, der weiß, was tief im Innern das Beste für einen ist.“

    Trotz eines hohen Interesses von Betroffenen an psychiatrischen Patientenverfügungen wurden in Deutschland bislang nur wenige erstellt. Ursächlich hierfür könnte die Sorge einiger Psychiater*innen sein, dass die Festlegungen in einem solchen Dokument nicht vereinbar mit gängigen Behandlungsempfehlungen sind oder Patienten in ihnen jegliche Behandlung ablehnen, woraufhin sie sich nicht an der Erstellung von Vorausverfügungen beteiligen. Dabei zeigen Forschungsergebnisse, dass diese Befürchtungen gerade bei im Dialog mit Professionellen erstellten Patientenverfügungen in der Regel unbegründet sind.

    Ziel dieses Projektbereiches ist der Abbau von Barrieren, die der flächendeckenden Implementierung von wirksamen psychiatrischen Patientenverfügungen entgegenstehen. Dazu zählt insbesondere die Verbesserung der Qualität der Dokumente, die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu ethischen Dilemmata im Kontext von Vorausverfügungen sowie der Transfer von Perspektiven und Erkenntnissen zwischen Wissenschaft, klinischer Praxis und Betroffenen. Zu den Arbeitsweisen zählen neben konzeptionellen Analysen und empirisch-ethischer Forschung auch systematische Übersichtsarbeiten.

  1. Projektbereich IV — Chancen und Herausforderungen von Odysseus-Verfügungen

    Die „Odysseus-Verfügung“ stellt eine spezielle, bislang im deutschsprachigen Raum vergleichsweise selten diskutierte Art von Vorausverfügung dar. Das Besondere an dieser Verfügung ist, dass Menschen darin für bestimmte zukünftige Situationen im Voraus selbst bestimmen können, wann sie ein Eingreifen anderer Personen (z. B. von Angehörigen oder psychiatrischen Professionellen) in ihr Handeln wünschen.

    Derartige Odysseus-Verfügungen könnten insbesondere für Menschen mit bipolaren Störungen relevant sein, da sich Menschen mit bipolarer Störung in manischen Episoden manchmal selbst Schaden zufügen oder Entscheidungen treffen, die sie in stabileren Phasen so nicht hätten treffen wollen (z. B. Ausgeben hoher Geldsummen). In solchen Situationen hätten sich manche Menschen mit bipolarer Störung möglicherweise rückblickend gewünscht, dass früher – ggf. sogar unter Anwendung von Zwang – eingegriffen worden wäre.

    In diesem Projektbereich untersuchen wir Sichtweisen von Menschen mit einer bipolaren Störung, Angehörigen und psychiatrischen Professionellen zu Odysseus-Verfügungen mithilfe von Interviews und im Rahmen einer Umfrage. Wir werden die Studienergebnisse aus Deutschland mit Erfahrungen unserer Kooperationspartner in Großbritannien und den Niederlanden – einem Land, in dem Odysseus-Verfügungen auf Basis einer expliziten rechtlichen Regelung genutzt werden – vergleichen und ethische Risiken und Chancen für eine Implementierung von Odysseus-Verfügungen in Deutschland identifizieren.

    Kooperationspartner in diesem Projektbereich sind die Abteilung „Metamedica“ am VU Medical Center in Amsterdam, die Forschungsgruppe „Mental Health, Ethics and Law“ am King’s College in London und die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS).

  1. Projektbereich V — Zwang und die COVID-19 Pandemie

    Durch das Coronavirus SARS-CoV-2 ist Deutschland erheblich betroffen und die Maßnahmen und Strategien zur Eindämmung der Pandemie führen zur Einschränkung von Grundrechten der Bevölkerung (z. B. Schließung von Schulen, Ausgangsbeschränkungen). Die COVID-19 Pandemie hat zudem eine maßgebliche Auswirkung auf Menschen, die in psychiatrischen Krankenhäusern behandelt werden. Besonders betroffen sind gegen ihren Willen untergebrachte Personen.

    In diesem Projektbereich untersuchen wir ethische Aspekte der Anwendung von Zwang als Mittel zur Infektionsprävention und identifizierten Erfahrungen und Meinungen von leitenden Psychiater*innen in Bezug auf Veränderungen bei unfreiwilliger Unterbringung während der COVID-19 Pandemie.

  1. Projektbereich VI — Etablierung einer klinischen Online-Ethikberatung für psychiatrische Kliniken

    Bei der Versorgung psychiatrischer Patient*innen kommt es häufig zu komplexen ethischen Konflikten, zum Beispiel bei der Entscheidung zu einer Zwangsbehandlung. Psychiatrische Professionelle, Patient*innen, Angehörige und rechtliche Betreuer*innen können in solchen Situationen von einer klinischen Ethikberatung besonders profitieren. Die Fallbesprechung wird durch eine*n Ethikberater*in moderiert. Die im Fall involvierten Personen identifizieren zunächst den ethischen Konflikt und versuchen dann mit Hilfe des*r Ethikberater*in eine ethisch wohlbegründete Entscheidung für das weitere therapeutische Vorgehen zu treffen. Hinsichtlich einer systematischen Implementierung klinischer Ethikberatung bestehen im psychiatrischen Bereich jedoch relevante Herausforderungen – zahlreichen Kliniken stehen noch keine Angebote für klinische Ethikberatung zur Verfügung. Klinische Online-Ethikberatung soll niederschwellig psychiatrische Kliniken erreichen und Unterstützung bei ethischen Fragen und Konflikten leisten.

    Ziel des Forschungsprojektes ist es daher, gemeinsam mit verschiedenen Kooperationspartner*innen das Angebot einer solchen Online-Ethikberatung in der Psychiatrie aufzubauen und dessen Umsetzung begleitend zu evaluieren. In diesem Projektbereich werden wir:

    1. Ein Konzept für Online-Ethikberatung, einschließlich praxisrelevanter Strategien für Datenschutz, technischer und logistischer Umsetzung erarbeiten,

    2. Online-Ethikberatung in kooperierenden Kliniken implementieren und

    3. während und nach der Implementierung eine quantitative und qualitative Evaluation der Online-Ethikberatung durchführen.

    Wir wollen dadurch Ethikberatung in der Psychiatrie breitflächig zugänglich machen, die Qualität der Online-Ethikberatung in der Psychiatrie verbessern, die Auswirkung der Teilnahme an Online-Ethikberatung beispielsweise auf die ethischen Kompetenzen der Teilnehmer untersuchen sowie Erkenntnisse über ethische Konfliktsituationen in der Psychiatrie sammeln.

  1. Projektbereich VII — Entwicklung von interdisziplinären klinisch-ethischen Manualen

    In diesem Projektbereich werden unter Einbezug relevanter Stakeholder interdisziplinäre klinisch-ethische Manuale entwickelt, welche auf Basis der Ergebnisse aus den Projektbereichen I-VI konkrete Empfehlungen für die psychiatrische Praxis geben.

    Ein erstes Manual soll konkrete praktische Handlungsempfehlungen für in der psychiatrischen Praxis häufig auftretende ethische Problemstellungen geben. Klinische Ethikberatung kann für die angemessene Behandlung von Nutzer*innen psychiatrischer Dienste sehr hilfreich sein, da ethische Fragestellungen und Probleme in der psychiatrischen Praxis häufig auftreten. Dennoch fehlt es bisher an einer flächendeckenden systematischen Umsetzung klinischer Ethikberatung.

    In einem zweiten Manual sollen Empfehlungen zum Advance Care Planning (ACP) in der Psychiatrie festgehalten werden. ACP ist ein Instrument der gesundheitlichen Vorausplanung und ermöglicht eine Umsetzung der selbstbestimmten Wünsche von Patient*innen zu einem Zeitpunkt, an dem diese selbst nicht mehr einwilligungsfähig sind. ACP zeichnet sich durch die prozesshafte Begleitung und Unterstützung von Betroffenen bei der Bildung und Dokumentation ihrer zukünftigen Behandlungswünsche sowie der Sicherstellung der lokalen strukturellen Voraussetzungen für deren Umsetzung aus. In der psychiatrischen Praxis ist die systematische gesundheitliche Vorausplanung weniger etabliert und wird zudem regional sehr unterschiedlich gehandhabt.

    Vor diesem Hintergrund soll für das klinische Manual zu ACP in der Psychiatrie eine standardisierte Vorlage für die Erstellung von psychiatrischen Patientenverfügungen ausgearbeitet werden. Zudem soll ein Praxisleitfaden mit klinischen Beispielen zur Umsetzung von ACP im klinischen Alltag entworfen werden.