1. Zum Projekt

    Hintergrund

    In vielen Ländern können Menschen mit psychischen Störungen in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung gegen ihren Willen in ein Krankenhaus eingewiesen und dort behandelt werden. Die zugrundeliegenden rechtlichen Regelungen werden häufig nicht weiter hinterfragt.

    Das Bochumer SALUS-Projekt untersucht vor diesem Hintergrund ethische Aspekte der Anwendung von Zwang in der Psychiatrie im Spannungsfeld von Selbstbestimmung, gesundheitlichem Wohl und Sicherheit. Das Akronym SALUS erinnert dabei an die römische Gottheit Salus, die mit Wohlergehen und Sicherheit in Verbindung gebracht wurde.

    Ziele

    Das Bochumer SALUS-Projekt untersucht, ob und wann Zwang in der Psychiatrie moralisch gerechtfertigt ist und wie die Werte „gesundheitliches Wohl“ und „Sicherheit“ im Vorausplanungsprozess besser berücksichtigt werden können. Im Laufe des Projektes werden

    1. die erfolgten gesetzlichen Veränderungen, die das Selbstbestimmungsrecht gestärkt haben, und deren Implikationen für das gesundheitliche Wohl von Betroffenen und die Sicherheit Dritter analysiert,
    2. die Einstellungen von Professionellen, Betroffenen und der Bevölkerung zu Zwang in der Psychiatrie untersucht,
    3. die Bedingungen, unter denen Zwangseinweisungen, -maßnahmen und -behandlungen moralisch gerechtfertigt sind, bestimmt,
    4. Patientenverfügungen durch Einbezug der Werte „gesundheitliches Wohl“ und „Sicherheit“ in den Vorausplanungsprozess verbessert und
    5. Chancen und Risiken von Odysseus-Verfügungen und ihrer Implementierung in Deutschland beurteilt.

    Methodischer Ansatz

    Das SALUS-Projekt bedient sich eines methodischen „bottom-up“-Ansatzes, in dem konzeptionelle und normative Analysen eng mit qualitativen und quantitativen empirischen Untersuchungen verknüpft sind und durch diese informiert werden. Es erfolgt die Anwendung der Methode des Überlegungsgleichgewichts, bei der in einem bidirektionalen deliberativen Prozess, ausgehend von moralischen Urteilen über individuelle Fälle hin zu übergeordneten moralischen Prinzipien, ethisch über klinische relevante Entscheidungssituationen nachgedacht wird.

    Grundlegende normative Prinzipien werden dabei sowohl aus rechtlichen Dokumenten als auch aus empirisch-ethischer Forschung, beispielsweise zu Einstellungen von verschiedenen Stakeholdern, abgeleitet. In der empirischen Ethik werden die moralischen Überzeugungen verschiedener Stakeholder über ethische Themen mit den Methoden der empirischen Sozialforschung ermittelt. Hierzu werden sowohl qualitative als auch quantitative empirische Methoden eingesetzt.  

  1. Projektbereich I — Selbstbestimmung, gesundheitliches Wohl, Sicherheit und Zwang in der Psychiatrie

    In vielen Rechtssystemen können Menschen mit psychischen Erkrankungen in Situationen, in denen sie eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen, gegen ihren Willen in einem Krankenhaus untergebracht und behandelt werden. Häufig werden derartige Regelungen nicht weiter hinterfragt, bei genauerer Analyse stellen sich in Bezug auf die Begründung von unfreiwilligen Interventionen im Rekurs auf das gesundheitliche Wohl von Betroffenen oder die Sicherheit Dritter jedoch viele konzeptionelle und ethische Fragen.

    Während psychiatrische Professionelle dazu tendieren, das gesundheitliche Wohl objektiv zu definieren und mit medizinischer Gesundheit oder der Remission von Symptomen gleichzusetzen, betonen Betroffene oft die persönlichen und sozialen Komponenten ihres Wohls. Daher sind Professionelle eventuell nicht dazu in der Lage, die unfreiwilligen Interventionen für diejenigen angemessen zu rechtfertigen, die von ihnen betroffen sind.

    Um Professionelle bei der Abwägung zwischen Selbstbestimmung und Sicherheit zu unterstützen, wurden Verfahren zur Risikoeinschätzung entwickelt. Psychiatrischen Professionellen fällt es jedoch häufig schwer, die Anzahl an falsch positiven Einschätzungen, die solche Verfahren mit sich bringen, zu erkennen (beispielsweise Personen, bei denen ein „hohes Risiko“ ermittelt wurde, die aber in der Zukunft anderen nicht schaden werden). Freiheitseinschränkungen bei Personen, bei denen ein „hohes Risiko“ ermittelt wurde, können daher nicht gerechtfertigt sein.

    In diesem umfangreichen konzeptionellen und ethischen Projektbereich zielen wir darauf ab,

    1. eine Konzeption von gesundheitlichem Wohl bei schweren psychischen Erkrankungen zu entwickeln, das zwischen den Perspektiven der Betroffenen und der Professionellen vermitteln kann;
    2. zu bestimmen, unter welchen Bedingungen (wenn überhaupt) aktuelle Willensäußerungen und Präferenzen von Betroffenen übergangen werden dürfen, um ihr gesundheitliches Wohl zu fördern
    3. zu bestimmen, unter welchen Bedingungen (wenn überhaupt) die Freiheit von Betroffenen eingeschränkt werden darf, um die Interessen Dritter zu schützen.

    Gemäß dem methodischen Ansatz des SALUS-Projektes starten wir „bottom-up“ mit der Untersuchung der Einstellungen von Betroffenen, anderen Stakeholdern und der allgemeinen Bevölkerung zum Einsatz von Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie. Dabei nutzen wir qualitative und quantitative empirische Methoden.

    In diesem Projektbereich nutzen wir eine weite Definition von Zwang, die nicht nur formelle Zwangsmaßnahmen wie unfreiwillige Unterbringung und Behandlung, Isolierung und Fixierung einschließt, sondern auch informellen Zwang/psychologischen Druck durch Überzeugung, Ausnutzen von zwischenmenschlichen Beziehungen, Anreize und Drohungen. Unser Ziel ist es herauszufinden, welche Formen von psychologischem Druck Betroffene erleben und wie sie diese sowohl im Vergleich untereinander als auch im Vergleich zu formellem Zwang bewerten.

  1. Projektbereich II — Ethische Herausforderungen in der forensischen Psychiatrie

    Die forensische Psychiatrie ist ein Teilbereich der Psychiatrie, der sich mit der Behandlung von psychisch erkrankten Straftätern befasst, die zum Zeitpunkt der Straftat aufgrund ihrer Erkrankung nicht oder nur eingeschränkt schuldfähig waren.

    Da die forensische Psychiatrie nicht nur für die psychiatrische Behandlung ihrer Patienten zuständig ist, sondern auch die Sicherheit der Gesellschaft gewährleisten muss, wird hier besonders deutlich, wie schwierig die richtige Balance zwischen der Wahrung der Selbstbestimmung sowie des gesundheitlichen Wohls des psychisch erkrankten Patienten auf der einen und dem Sicherheitsbedürfnis der Gesellschaft auf der anderen Seite zu finden ist.

    Unter bestimmten Voraussetzungen kann in Nordrhein-Westfahlen und anderen Bundesländern eine Zwangsbehandlung von in Maßregelvollzugskliniken untergebrachten Personen genehmigt werden.

    Wir möchten herausfinden, inwieweit die Aspekte der Patientenselbstbestimmung, des gesundheitlichen Wohls und der Sicherheit eine Rolle bei der Entscheidung, ob ein Antrag auf Zwangsbehandlung gestellt wird, spielen und wie sie gegeneinander abgewogen werden. Dazu möchten wir psychiatrische Professionelle, die an der Entscheidungsfindung mitgewirkt haben, vor und drei Monate nach der richterlichen Entscheidung/Genehmigung einer Zwangsbehandlung interviewen. Die durch die Interviewstudie gewonnenen Daten werden durch Daten aus anderen Quellen, vor allem aus Antragsdokumenten und Verlaufsberichten, vervollständigt.

    In diesem Projektbereich arbeiten wir eng mit den LWL-Maßregelvollzugskliniken in Herne und in Lippstadt zusammen.

  1. Projektbereich III — Ethische Herausforderungen und Verbesserungsmöglichkeiten im Vorausplanungsprozess

    In psychiatrischen Vorausverfügungen können Patienten Wünsche nennen, die bei einem späteren Wiederauftreten der Erkrankung und Verlust der Selbstbestimmungsfähigkeit im Umgang mit ihnen und bei ihrer Behandlung berücksichtigt werden sollen. Die in der Vorausverfügung geäußerten Wünsche können verschiedene Bereiche, wie bevorzugte Medikation, Krankenhauseinweisungen, Kontaktpersonen, Finanzangelegenheiten, Familienangehörige oder Haustiere betreffen.

    Seit 2009 sind Patientenverfügungen in Deutschland rechtsverbindlich. Sie sollen Patienten dabei helfen, die Kontrolle über ihr Leben und ihre Behandlung während einer Krisensituation zu behalten. In einer Interviewstudie (Kim et al. 2007) äußerte sich ein Patient folgendermaßen dazu:

    „Es ist wahrscheinlich die größte Verbesserung, die es seit Langem in der psychiatrischen Versorgung gegeben hat, weil es einem Rechte gibt während man gesund ist und weiß was gut für einen ist – und man selbst ist der Einzige, der weiß, was tief im Innern das Beste für einen ist.“

    Obwohl Patienten sehr an psychiatrischen Patientenverfügungen interessiert sind, wurden bislang nur sehr wenige erstellt. Dies weist darauf hin, dass es beim Erstellen des Dokumentes einige Schwierigkeiten gibt. Eine dieser Schwierigkeiten scheint die Sorge einiger Psychiater zu sein, dass durch die Ablehnung von Behandlungen in einem solchen Dokument ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Schäden für die Person selbst oder andere bestehen könnte.

    In diesem Projektbereich wollen wir die Qualität von psychiatrischen Patientenverfügungen verbessern, indem wir die explizite Berücksichtigung von Aspekten aus den Bereichen der Sicherheit und des gesundheitlichen Wohls in den Vorausplanungsprozess einbeziehen.

  1. Projektbereich IV — Chancen und Herausforderungen von Odysseus-Verfügungen

    Odysseus-Verfügungen sind eine spezielle Art von Vorausverfügungen, durch welche Patienten den Wunsch nach einer Zwangseinweisung oder -behandlung für den Fall einer erneuten psychischen Krise niederlegen können.

    Dieses Instrument könnte besonders für Personen mit einer bipolaren Störung nützlich sein. Während einer manischen Phase handeln Personen manchmal in einer Art und Weise, die sie später bereuen (z.B. Ausgeben hoher Geldsummen) und lehnen gleichzeitig Hilfe von anderen ab – Hilfe, die sie gerne bekommen hätten, wenn sie im Nachhinein auf die Situation zurückblicken.

    In Deutschland können Zwangseinweisungen nur durch einen drohenden „erheblichen gesundheitlichen Schaden“ oder durch akute Eigen- oder Fremdgefährdung begründet werden. Daraus resultiert, dass Personen, die hohe Summen Geld ausgeben oder in einer anderen Art und Weise ein riskantes Verhalten während einer manischen Phase aufweisen, häufig nicht die Kriterien für eine Zwangseinweisung erfüllen. Odysseus-Verfügungen könnten diesen Personen die Möglichkeit bieten, eine Zwangseinweisung für diese Situationen im Voraus zu erbitten.

    Dennoch sind Odysseus-Verfügungen nicht unumstritten. Die Niederlande sind aktuell weltweit das einzige Land, in dem Odysseus-Verfügungen genutzt werden. In diesem Projektbereich werden wir:

    1. die in den Niederlanden gemachten Erfahrungen mit Odysseus-Verfügungen untersuchen;
    2. die ethischen Risiken und Chancen von Odysseus-Verfügungen identifizieren;
    3. untersuchen, welche rechtlichen und praktischen Grenzen es für die Implementierung von Odysseus-Verfügungen in Deutschland gibt.
    In diesem Projektbereich arbeiten wir eng mit der Abteilung „Metamedica“ am VU Medical Center in Amsterdam, der Forschungsgruppe „Mental Health, Ethics and Law“ am King’s College London und der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS) zusammen.